2017现病史的主要内容有哪些

学习啦  朝燕   2017-10-18 17:16:09

  现病史是记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过,是人们了解疾病发展的一个重要方式。下面是学习啦小编就和大家分享现病史的主要内容,希望对大家有帮助!

  现病史的主要内容

 、倨鸩∏榭鲇牖疾〉氖奔。包括起病时间,发病急缓,原因或 诱因,均与疾病的诊断有关,如 脑栓塞、 心绞痛、 急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、 风湿心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起 急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。

 、谥饕⒆吹奶氐悖和恢⒆纯晌煌膊∷灿。如上腹痛可为胃、 十二指肠溃疡所有,也可为 胃炎、 胰腺炎所有。而 慢性支气管炎、 肺结核、 支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左 下腹痛,大便为 脓血便;阿米巴痢疾则为 右下腹痛,大便为果酱色。又如 消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。

 、鄄∫蛴 诱因:尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如 急性肠胃炎、 痢疾多有饮食不洁史, 支气管哮喘可能与季节和 过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、 脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的 疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。

 、懿∏榈姆⒄褂胙荼洌涸诩膊」讨,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。如 慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、 皮肤瘙痒等新症状,可能是发生了 慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生 心肌梗死的可能;又如 慢性支气管炎病人,可进一步发展为 肺气肿和肺心病,出现气紧、心累、双下肢 水肿等。因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

 、莅樗娌∽矗菏侵冈谥饕⒆吹幕∩嫌滞背鱿值囊恍┢渌⒆,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如 咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期 低热、 盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者,应考虑 肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者,应考虑 风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察,因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如 急性病毒性肝炎的病人 巩膜无 黄疸、肾炎病人无 水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。

  现病史的范文

  ●住院志

  患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

  患者缘于……

  1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

  2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

  3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

  4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

  ……曾于当地诊所诊断为"×××",给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

  自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

  即往患者  ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

  生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

  体格检查

  T P R BP

  发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教 育网 搜集整理]

  初步诊断:

  ×××

  医师签名

  2000-5-10

  ●病程记录

  2000-5-10,9:00

  患者×××,女性,60岁,主因×××于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

  ●出院记录单

  入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

  住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

  出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

  ●会诊意见

  敬阅病史如上,既往及现病史

  查体情况……余同前[医学教 育网 搜集整理]

  诊断:

  建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

  ●出院病历排列顺序

  1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单

  ●门诊病历要求

  1.时间

  2.主诉[空2格]

  3.现病史[空2格]

  4.既往史及个人史(简要)[空2格]

  5. T P R BP(必要时)[空2格]

  6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

  7.初步诊断(右侧)

  8.处理(左侧)[空2格]

  9签名(右侧)

  现病史的询问内容和程序

  可按以下内容和程序询问:

 、倨鸩∏榭鲇牖疾〉氖奔。包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,均与疾病的诊断有关,如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。

 、谥饕⒆吹奶氐:同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,大便为果酱色。又如消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。

 、鄄∫蛴胗找:尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。


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